Inschrijven

September 2022: De huisartsenpraktijk is gesloten voor nieuwe inschrijvingen behalve als u in postcodegebied 1779 (Den Oever) woont.

U kunt zich digitaal inschrijven via het formulier op deze pagina. Na inschrijving bij onze praktijk dient u zich uit te schrijven bij uw oude huisartspraktijk. Hierna kunnen u medische gegevens digitaal verstuurd worden. Om uw inschrijving compleet te maken zien wij u graag terug op de praktijk. Wij verzoeken u dan een identificatiebewijs ( paspoort, ID of rijbewijs) meebrengen.

Het is van belang dat u voor elk gezinslid een inschrijfformulier invult.

U kunt ook het volledige formulier downloaden, invullen en afgeven op onze praktijk.

Inschrijfformulier voor Huisartsenpraktijk Hoge Poel

Persoonsgegevens

Achternaam * Tussenvoegsel Meisjesnaam Initialen * Roepnaam * Geboortedatum (DD-MM-JJJJ) * BSN-nummer

M / V *

Man Vrouw

Burgerlijke staat Straatnaam * Huisnummer * Postcode * Woonplaats * Telefoon 1 * Telefoon 2 E-mail *

Legitimatie en verzekering

Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie en zorgverzekeringspas te tonen.

Inschrijven bij huisarts

Zijn er al personen ingeschreven met hetzelfde adres?

Ja Nee

Was u ooit eerder bij ons ingeschreven?

Ja Nee

Vanaf welke datum moet de inschrijving ingaan

Vorige huisarts

Naam Adres Plaats Ik geef toestemming om mijn medische gegevens aan mijn nieuwe huisarts te versturen.

Delen medische gegevens

Toelichting: Indien u tijdens de avond, nacht of het weekend op de huisartsenpost behandeld wordt is het belangrijk dat de zorgverlener inzage heeft in een samenvatting van uw medisch dossier bij de huisarts. Denkt u bijvoorbeeld aan actueel medicatiegebruik en allergieën. Door inzage te geven krijgt u altijd de juiste zorg. Bekijk hier de video voor meer uitleg.

Ja, ik geef toestemming voor het elektronisch delen van mijn medische gegevens met de Huisartsenpost en de Dienstapotheek. Ga voor meer informatie naar www.vzvz.nl of bekijk de folder.

Contactpersoon bij noodgevallen

Naam Telefoonnummer Relatie tot deze persoon

Apotheek – Indien u zich inschrijft bij een apotheekhoudende huisartsenpraktijk hoeft u hier niets in te vullen

Vul, indien u bent verhuisd, in bij welke apotheek u uw medicijnen voortaan wilt ophalen. Wilt u uw huidige apotheek aanhouden, vul dan de gegevens van uw huidige apotheek in.

Naam Adres Plaats

Medicatieoverzicht

Breng na inschrijven zo spoedig mogelijk een medicatieoverzicht van de apotheek naar uw nieuwe huisartsenpraktijk. Vraag zelf om dit medicatieoverzicht bij uw vorige apotheek.

Overige medische gegevens

Vergeet u niet om overige medische gegevens met uw huisarts te bespreken, denk aan donorcodicil, griepprik, euthanasieverklaring, reanimatieverklaring of overgevoeligheid/allergisch voor bepaalde medicijnen.